Ανατομία χοληδόχου κύστεως - εξωηπατικών χοληφόρων

Η χοληδόχος κύστη φιλοξενείται στην κάτω επιφάνεια του δεξιού λοβού του ήπατος. Έχει σχήμα αχλαδιού μεγίστης διαμέτρου 10 cm και ανατομικά χωρίζεται στον πυθμένα στο σώμα και τον αυχένα. Ο αυχένας καταλήγει στον κυστικό πόρο που με την σειρά του εκβάλλει στον κοινό ηπατικό ο οποίος στην συνέχεια μεταπίπτει στον χοληδόχο πόρο. 

Ο χοληδόχος πόρος αφού δεχθεί την εκβολή του παγκρεατικού πόρου εισέρχεται στο 12δάκτυλο.

Στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου υπάρχει ο σφιγκτήρας του Oddi που ελέγχει την ροή της χολής. Αυτή όλη η περιοχή του τελικού χοληδόχου πόρου απαρτίζει το φύμα του Vater.

Ο δρόμoς της χολής

Στο ήπαρ παράγεται καθημερινά 800-1000gr χολής ημερησίως που αφού διέλθει από τα ενδηπατικά χοληφόρα στον (Δε) και (Αρ) ήπατικο εισέρχεται στον κοινό ηπατικό και από εκεί στον χοληδόχο πόρο ρέοντας ελεγχόμενα από τον σφιγκτήρα του Oddi στο 12δάκτυλο μαζί με τα παγκρεατικά υγρά. Ένα μέρος της χολής από τον κυστικό εισέρχεται και αποθηκεύεται στην χοληδόχο κύστη περί τα 100cc. Έτσι όταν κριθεί αναγκαίο ( διέλευση λιπαρού γεύματος ) η χοληδόχος κύστη συσπάται προσφέροντας την αποθηκευμένη χολή επιπλέον για την πέψη των λιπών.

Χολολιθίαση - χοληδοχολιθίαση   

Χολολιθίαση είναι η πάθηση κατά την οποία εμφανίζονται χολόλιθοι ( πέτρες ) η λάσπη εντός του αυλού της χοληδόχου κύστεως.

Χολιδοχολιθίαση είναι η σπάνια πάθηση όπου χολόλιθοι ανακαλύπτονται και εντός των εξωηπατικών χοληφόρων.

Είδη χολολήθων 

1. Χοληστερινική χολόλιθοι
2. Χολερυθρινικοί χολόλιθοι
3. Μίκτοι ( είναι οι συχνότεροι με ποσοστό γύρω στο 80% )  

Δημιουργία χολολίθων 

Πολλοί είναι οι λόγοι που δημιουργούνται οι χολόλιθοι εντός της χοληδόχου κύστεως θα αναφέρουμε επιγραμματικά μερικούς:

• Όταν διαταράσσεται η σύσταση της χολής που παράγει το ήπαρ ( υπερκορεσμός της σε χοληστερίνη ). 
• Όταν το περιεχόμενο της χοληδόχου κύστεως δεν αδιάζει σε τακτά διαστήματα και παρουσιάζει στάση με συνέπεια να καθιζάνει ίζημα και να δημιουργείται λάσπη που στην συνέχεια η συσσωμάτωσή της θα δώσει την εικόνα της λιθίασης ( π.χ λόγω παρατεταμένης νηστείας η εξαντλητικής δίαιτας ). 
• Όταν πάσχει το τοίχωμα της χοληδόχου κύστεως λόγω κάποιας φλεγμονής που έχει σαν αποτέλεσματην μείωση της κινητικότητάς της. 

Η χολολιθίαση ανακαλύπτεται στον μεγαλύτερο αριθμό των περιπτώσεων τυχαία σε κάποια εξέταση ρουτίνας η κατά την διάρκεια διερεύνησης άλλης πάθησης και είναι επομένως ασυμπτωματική.

Ωστόσο όταν διαπιστώνεται πρέπει να ζητήται η συνδρομή ειδικού χειρουργού ο οποίος αφού εξετάσει τον ασθενή μαζί με όλες τις παρακλινικές εξετάσεις και σταθμίσει ορισμένες παραμέτρους θα αποφανθεί για το κατά πόσο υπάρχει ορατός κίνδυνος εμφάνισης κάποιας επιπλοκής της νόσου. Έτσι σε απόλυτη συνεργασία με τον ασθενή σε αρκετές περιπτώσεις μία ασυμπτωματική χολοληθίαση θα την οδηγήσει στο χειρουργείο όπου η επέμβαση είναι απλούστερη με σχεδόν μηδενικά ποσοστά διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών. 

Προδιαθετικοί παράγοντες ανάπτυξης χολολίθων

• Κληρονομικότητα. 
• Παχυσαρκία. 
• Το φύλο ( αυξημένα ποσοστά στο γυναικείο φύλο 4/1 ).
• Βαρειά πολυθερμιδικά λιπαρά γεύματα.
• Παρατεταμένη νηστεία - δίαιτες.
• Φάρμακα ( αντισυλληπτικά ).
• Ασθένειες όπως η νόσος του Crohn.
• Σακχαρώδης διαβήτης.
• Υπερ λιπιδαιμία.     

Επιπλοκές χολολιθίασης

1. Φλεγμονή της χοληδόχου κύστεως - οξεία χολοκυστίτιδα η οποία μπορεί να οδηγήσει σε εμπύημα.
2. Ύδρωπας χοληδόχου κύστεως λόγω απόφραξης του κυστικού πόρου που και αυτός χωρίς θεραπεία θα εξελιχθεί σε εμπύημα.
3. Γαγγραινώδης χολοκυστίτιδα βαρειά κατάσταση που παρουσιάζεται σε μεγαλύτερες ηλικίες .
4. Παγκρεατίτιδα - ίκτερος - χολαγγειίτιδα.
5. Καρκίνος χοληδόχου κύστεως:

Πολύ επιθετικός που όταν διαγνώνεται δεν αρκεί η χολοκυστεκτομή αλλα απαιτείται σφηνοειδής εκτομή τμήματος του ήπατος όπισθεν της κοίτης της χοληδόχου κύστεως με πενιχρά αποτελέσματα.

Συμπτώματα της χολοκυστίτιδας

• Πόνος oξύς και συνεχής στο (Δε) υποχόνδριο - επιγάστριο με αντανάκλαση στον (Δε) ώμο ( σημείο Murphy + ).
• Υψηλός πυρετός με ρίγος.
• Ναυτία - έμετοι - μετεωρισμός.

Συμπτώματα - χολαγγειίτιδας - παγκρεατίτιδς 

• Οξύς διαξιφιστικός πόνος στην άνω κοιλία που επεκτείνεται ζωστηροειδώς στην οσφή.
• Ίκτερος - ναυτία - έμετοι.
• Υψηλός πυρετός ( μέχρι και 40C ).

Διάγνωση

• ECHO υπερηχογράφημα άνω κοιλίας για την ανάδειξη των χολολίθων.
• Εργαστηριακές εξετάσεις αίματος όπου τα λευκά είναι αυξημένα όπως και οι τρανσαμινάσες ( SGOT - SGPT ) η γGT η αλκαλική φωσφατάση και πιθανώς σε ορισμένες περιπτώσεις η άμμεση χολερυθρίνη και η αμιλάση.
• Η αξονική τομογραφία ( CT ) άνω κοιλίας.
• Σε ορισμένες περιπτώσεις όταν κριθεί απαραίτητο γίνεται μαγνητική τομογραφία - χολαγγειογραφία ( MRI - MRCP ).

 Χειρουργική αντιμετώπιση

Η επέμβαση της αφαίρεσης της χοληδόχου κύστεως (χολοκυστεκτομή) γίνεται κατά κανόνα στις ημέρες μας Λαπαροσκοπικά.Πολύ σπάνια μια λαπαροσκοπική επέμβαση θα μετατραπεί σε ανοικτή.

Η λαπαροσκόπηση πραγματοποιείται με τέσσερις μικρές οπές στον ομφαλό,κάτω από την ξιφοειδή απόφυση και στην περιοχή του (Δε) υποχονδρίου χρησιμοποιώντας διαθερμία υπερήχων( Ultra session) για αποφύγη τραυματισμών(θερμικά) των γύρω ιστών ιδίως των ευγενών στοιχείων του χοληδόχου πόρου.

Οταν όμως η λαπαροσκοπική επέμβαση είναι αδύνατη λόγω πολλών στερρών συμφύσεων από προηγούμενα χειρουργεία στην άνω κοιλία η λόγω φλεγμονών από προηγηθείσες χολοκυστίτιδες τότε η εγχείρηση μετατρέπεται σε ανοικτή. Σ ε περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατό να ξεχωρίσουμε τα στοιχεία του αυχένα της κύστεως, η μόνη χειρουργική παρέμβαση εκλογής χωρίς να κινδυνεύσει ο ασθενής είναι η χολοκυστοστομία, δηλαδή η αφαίρεση του περιεχομένου της φλεγμαίνουσας χοληδόχου κύστεως και η τοποθέτηση παροχετευτικού σωλήνα εντός του αυλού της. 

Μετά από 20 χρόνια εμπειρίας στην Λαπαροσκοπική χειρουργική η ομάδα πραγματοποίησε με επιτυχία περί τις 730 λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές.

• Από αυτές 8 μετετράπησαν σε ανοικτές ποσοστό 1%.Εκ των οποίων 3 έγινε μόνο χολοκυστοστομία και μετέπειτα χολοκυστεκτομή.
• 2 δύο άμεσα μετεγχειρητικά παρουσίασαν ίκτερο από διαφυγή λίθου στον πόρο. Το πρόβλημα αντιμετωπίστηκε με γαστροσκόπηση και ERCP .
• Τρία περιστατικά εμφάνισαν μικρή συλλογή υγρού στην κοίτη της χοληδόχου κύστεως (χόλωμα) που παροχετεύτηκε με την βοήθεια αξονικού τομογράφου χωρίς επανεπέμβαση.

Η παραμονή στην κλινική είναι ένα 24ωρο με ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο.

παροχέτευση τοποθετήσαμε στο 50% των περιπτώσεων που αφαιρέθηκε το πρώτο 24ωρο με την έξοδο από την κλινική

Επάνοδος στην εργασία και τις καθημερινές δραστηριότητες σε μία εβδομάδα το πολύ.

Συμπερασματικά

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι μια ασφαλής μέθοδος αντιμετώπησης της νόσου που σε έμπειρα χέρια οι κίνδυνοι επιπλοκών μηδενίζονται.