Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη

  Ως ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗ ορίζεται η πάθηση κατά την οποία εμφανίζεται κάποια διόγκωση η ψηλαφητό χάσμα 

επί παλαιού χειρουργικού τραύματος, σε οποιαδήποτε περιοχή του κοιλιακού τοιχώματος.

Το 25% των ασθενών περίπου που έχουν υποβληθεί σε κάποια επέμβαση θα εμφανίσουν μετεγχειρητική κήλη μέσα στα πρώτα 4-5 χρόνια.

Οι κήλες αυτές θεωρούνται δυσκολότερες αφού η θεραπεία τους μας προβληματίζει αρκετές φορές,έχοντας σημαντικά ποσοστά υποτροπής αλλά και αρκετών δυσίατων επιπλοκών.

Επομένως είναι πρόκληση για τον πεπειραμένο χειρουργό να διορθώσει την κοιλιοκήλη αυτή με την λιγότερη επιβάρυνση για τον ασθενή.

Επιπλέον αν η μετεγχειρητική κοιλιοκήλη παραμείνει για μεγάλο διάστημα χωρίς θεραπεία μεγαλώνει σταδιακά, με αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών όπως παγίδευση εντέρου, απόφραξη, ειλεό και σε ακραία περίπτωση ακόμη και νέκρωση του εντέρου.

 Οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες εμφανίζονται σε μέση τομή σε ποσοστό περίπου 11% σε παράμεση τομή σε ποσοστό 3% και σε εγκάρσιες τομές σε ποσοστό περίπου7%.

ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗΣ 

Συχνός παράγοντας είναι η φλεγμονή και διαπύηση του χειρουργικού τραύματος που διαταράσσει την επούλωση και οδηγεί στην εμφάνισή της.

Η παχυσαρκία όπως είναι ευνόητο προδιαθέτει σε μεγάλο ποσοστό σε δημιουργία μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης, που σχετίζεται αφ' ενός με το υποδόριο λίπος και αφ' ετέρου με την έλλειψη μυϊκής μάζας και αποδυναμωμένης περιτονίας που δέχεται αυξημένη τάση μετεγχειρητικά.Παράλληλα η παχυσαρκία ενέχει υψηλό κίνδυνο φλεγμονής και διαπύησης του κοιλιακού τραύματος.

  • Η ΗΛΙΚΙΑ
  • Η ΥΠΟΛΕΥΚΩΜΑΤΙΝΑΙΜΙΑ
  • Ο ΑΣΚΙΤΗΣ
  • ΤΟ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΑΙΜΑΤΩΜΑ
  • Η ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ

που προκαλούν αυξημένη τάση στο κοιλιακό τοίχωμα είναι παράγοντες που προδιαθέτουν στην εμφάνιση της κήλης.

Επίσης η λήψη διαφόρων φαρμάκων που καθυστερούν την επούλωση όπως τα στεροειδή σε μακροχρόνια χορήγηση η χημειοθεραπεία κτλ

Και τέλος  χρόνια νοσήματα όπως:

  • ο Σακχαρώδης Διαβήτης
  •  η Νεφρική Ανεπάρκεια
  • Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια
  • το Κάπνισμα
  • η Κίρρωση του Ήπατος 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗΣ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΗΣ

Οι μέθοδοι αποκατάστασης είναι δύο

  1.  Η ΑΝΟΙΚΤΗ ΜΕΘΟΔΟΣ (με πλέγμα, η χωρίς πλέγμα)
  2.  Η ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ Η ΚΛΕΙΣΤΗ ΜΕΘΟΔΟΣ ( με πλέγμα)

Χωρίς να είναι εύκολο να διασαφηνισθεί ποιά είναι η καταλληλότερη από τις μεθόδους αφού υπάρχουν πολλοί παράγοντες που πρέπει να συνεκτιμηθούν προκειμένου να προχωρήσουμε σε αποκατάσταση της κοιλιοκήλης με την μια ή την άλλη μέθοδο.

Κατά την επέμβαση της μετεγχειρητικής κοιλιοκήλης,θα πρέπει να αποκατασταθεί το τοίχωμα με όσο το δυνατόν μικρότερη τάση ώστε να μην περιοριστεί η διάμετρος του κοίτους της κοιλίας που θα έχει σαν συνέπεια τον κίνδυνο εμφάνισης Συνδρόμου Αναπνευστικής Δυσχέρειας, ιδιαίτερα σε μεγαλύτερα άτομα με περιορισμένη αναπνευστική λειτουργία, και του Συνδρόμου του Κοιλιακού Διαμερίσματος. Αν το χάσμα είναι μικρότερο από 4cm μπορεί ακόμη να γίνει και πρωτογενής συρραφή( τεχνική Mayo) με Ναΰλον μη απορροφήσιμο ράμμα.Ενώ αν το έλλειμα τουκοιλιακού τοιχώματος είναι μεγαλύτερο,πρέπει να συγκλείεται με πλέγμα.

Είναι ευνόϊτο ότι ο χειρουργός πρέπει να διαθέτει βαθειά γνώση όλων των τεχνικών για να αποφασίζει με σύνεση την τεχνική που θα ακολουθήσει κατά περίπτωση, αλλά και τι είδους πλέγμα είναι κατάλληλο, γιατί εδώ πρέπει να καταστεί σαφές ότι δεν ταιριάζουν όλα τα πλέγματα παντού.Πολύ σημαντική είναι η επιλογή της χρονικής στιγμής που θα επιλεγεί από τον χειρουργό για να αποκαταστήσει χειρουργικά μια μετεγχειρητική κοιλιοκήλη, αφού οι περισσότερες μπορούν να προγραμματιστούν.

Οι παράμετροι που εξετάζονται πριν παρέμβουμε για να αποκαταστήσουμε μία κοιλιοκήλη είναι: 

  • Να μην υποβόσκει κάποια λοίμωξη στην περιοχή που θα παρέμβουμε,πολύ δε περισσότερο όταν πρόκειται να τοποθετήσουμε πλέγμα
  • Να είναι ελεγμένες οι τιμές του σακχάρου του αίματος σε διαβητικούς ασθενείς
  • Ενδελεχής έλεγχος φαρμακευτικής αγωγής, για φάρμακα που επηρεάζουν την επούλωση
  • Διακοπή καπνίσματος,αν είναι δυνατόν απώλεια βάρους σε παχύσαρκους ασθενείς

ΑΝΟΙΚΤΗ ΜΕΘΟΔΟΣ

Οπως έχουμε ήδη προαναφέρει οι τεχνικές της ανοικτής μεθόδου είναι δύο,χωρίς πλέγμα και με πλέγμα.

Για κήλες με διάμετρο μικρότερη των 4cm γίνεται σύγκληση του χάσματος με μη απορροφήσιμο ράμμα.

Ανοικτή μέθοδο με πλέγμα, εφαρμόζεται σε περιπτώσεις με μεγάλο έλλειμα διαμέτρου πάνω από 10cm,όταν υπάρχει ανοικτό τραύμα, η όταν η επέμβαση συνδυάζεται με άλλη ενδοκοιλιακή εγχείρηση.

  • Το πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί επί της απονεύρωσης του ορθού κοιλιακού μυός με η χωρίς συμπλησίαση της μυικής περιτονίας
  • Η στο οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός
  • Η σε μεγάλα ελλείματα μυών του τοιχώματος και του περιτοναίου μπορεί να τοποθετηθεί ενδοπεριτοναικά.Σε αυτή την περίπτωση το πλέγμα είναι ειδικής επεξεργασίας.

Η καθήλωση του πλέγματος στην οπίσθια θήκη του μυός πρέπει να επισημάνω ότι πλεονεκτεί διότι με την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης σταθεροποιείται καλύτερα αποφεύγοντας τον κίνδυνο μετανάστευσης.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Επιπλοκές της μεθόδου είναι:

  • Δημιουργία αιματώματος η εμφάνιση υγρώματος σε ποσοστό περίπου  5%
  • Η διαπύηση του χειρουργικού τραύματος και πλέγματος με δημιουργία αποστήματος ποσοστό μικρότερο από 2% Τα νέας τεχνολογίας πλέγματα που χρησιμοποιούμε έχουν περιορίσει κατά πολύ αυτές τις επιπλοκές.
  • Απώτερες επιπλοκές σπάνιες είναι ο ειλεός- τα εντεροδερματικά συρίγγια- η μετανάστευση του πλέγματος.
  • Οι συμφύσεις που δύσκολα αναγνωρίζονται και σπάνια χρειάζονται επέμβαση
  • Υποτροπή της κήλης σε ποσοστά από 2-24% ανάλογα με την εμπειρία του χειρουργού.

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΜΕΘΟΔΟΣ

Με την μεγάλη  εξειδίκευση και την πρόοδο στην λαπαροσκοπική χειρουργική εδώ και αρκετά χρόνια πλέον και οι μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες αντιμετωπίζονται λαπαροσκοπικά. Ακόμη και κήλες με μεγάλα ελλείματα διαμέτρου και 12cm στα χέρια έμπειρου λαπαροσκόπου χειρουργού εκτελείται με επιτυχία. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι σημαντικά ,όπως μικρό χειρουργικό τραύμα χωρίς να καταστρέφονται οι ήδη ταλαιπωρημένες δομές του κοιλιακού τοιχώματος. Πολύ λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος, επομένως και αμεσότερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και την εργασία. Οι επιπλοκές όπως αιμορραγία και λοιμώξεις περιορίζονται. Το κόστος της επεμβάσεως βέβαια είναι αρκετά αυξημένο σε σχέση με την ανοικτή μέθοδο.

Η τεχνική επιτυγχάνεται:

  • Με την τοποθέτηση των trocar εισόδου σε συγκεκριμένες θέσεις ανάλογα την περιοχή που παρουσιάζεται η κήλη.
  • Με την συμφυσιόλυση εκεί όπου χρειάζεται με διαθερμία υπερήχων ( ultracision )  ανάταξη και καυτηριασμός του σάκκου και στη συνέχεια ευρεία παρασκευή του στομίου εκ των έσω τουλάχιστον 5 cm περιμέτρικα του σάκκου.
  • Καθήλωση του κατάλληλου πλέγματος με διατοιχωματικές ραφές με ειδική βελόνα που συγκρατεί διαδοχικά τα άκρα του
  • Σταθεροποίηση του πλέγματος συνήθως με τη χρήση μεταλλικών αγκτήρων τα τραύματα συρράπτονται χωρίς παροχέτευση.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι κυριότερες επιπλοκές της μεθόδου είναι:

  • Το ύγρωμα δηλαδή η συλλογή ορώδους υγρού η οροαιματηρού που συγκεντρώνεται μεταξύ του πλέγματος και του περιτοναίου και σε ποσοστό 1% περίπου χρειάζεται παρακέντηση με βελόνη και αναρρόφηση.
  • Η επιμόλυνση του πλέγματος σπάνια επιπλοκή, που σπανιότερα μπορεί να χρειαστεί αφαίρεσή του για να ανακουφιστεί ο ασθενής.
  • Υποτροπή της κήλης που μπορεί να κυμαίνεται από 2-10% και που σχεδόν εκμηδενίζεται στα χέρια έμπειρου χειρουργού.

ΔΙΑΦΟΡΕΣ ΚΑΤΗΓΟΡΙΕΣ ΑΠΟ ΔΥΣΚΟΛΕΣ ΚΑΙ ΣΠΑΝΙΕΣ ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΚΟΙΛΙΟΚΗΛΕΣ

Υπάρχουν πολύ εξειδικευμένες περιπτώσεις μετεγχειρητικής κοιλοικήλης με υψηλό δείκτη δυσκολίας που  χρειάζονται μεγάλη εμπειρία για την επιτυχή αντιμετώπιση όπως είνα:

  • Παραστομιακή κήλη, δίπλα σε κολοστομία πολύ σπάνια που χρειάζεται ανακατασκευή της στομίας και τοποθέτηση ειδικά σχεδιασμένου πλέγματος.
  • Κήλη μετά νεφρεκτομή σε οσφυική τομή που οφείλεται συνήθως σε πάρεση των οσφυικών και πλάγιων κοιλιακών μυών που μπορεί να αποκατασταθεί και λαπαροσκοπικά.
  • Περινεϊκή κήλη σαν απόρροια κοιλιοπερινεϊκής εκτομής ορθού.Προβάλλει στο περίνεο
  • Τεράστιες κοιλιοκήλες με ελλείματα του κοιλιακού τοιχώματος,από σηπτικές καταστάσεις με νεκρώσεις μυϊκών ομάδων.
  • υποξιφοειδική κοιλιοκήλη,κάτωθεν της ξιφοειδούς απόφυσης του στέρνου μετά στερνοτομή σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις.