Ανατομία διαφράγματος - Οισοφάγου

Το διάφραγμα:

Είναι ένα θολωτό πλέγμα από μύς ( ισχυρή μεμβράνη ) που χωρίζει τον θωρακικό κλωβό από την κοιλότητα της κοιλίας και συμμετέχει στη  αναπνευστική λειτουργία.

Ο οισοφάγος :

Είναι μυικός σωλήνας που ενώνει την στοματική κοιλότητα με τον στόμαχο διέρχεται από τον θώρακα στην κοιλία δια μέσου του διαφράγματος από μια οπή το οισοφάγειο τμήμα. 

Το οισοφάγειο τρήμα περιβάλλεται από τα σκέλη του διαφράγματος και τον φρενοοισοφαγικό σύνδεσμο που συγκρατεί τον κοιλιακό οισοφάγο κάτω από το διάφραγμα. Ο κοιλιακός οισοφάγος έχει μήκος 3-4cm.

Τι είναι διαφραγματοκήλη

Η διαφραγματοκήλη εί.ναι η πάθηση κατα την οποία λόγω λέπτυνσης των μυών του διαφράγματος και της σταδιακής χαλάρωσης της περιοχής αυξάνει η διάμετρος του οισοφάγιου τρήματος με αποτέλεσμα τμήμα του θόλου του στομάχου συνηθώς, να εισέρχεται στον θώρακα.

Πολλές φορές μικρένς διαφραγματοκήλες είναι ασυμπτωματικές και διαγνώνονται τυχαία σε γαστροσκόπηση. Οι μεγαλύτερες όμως έχουν ενοχλήματα ήπια έως και πολύ έντονα δηλαδή τα συμπτώματα της ΓΟΠ. Και αυτό λόγω της χάλασης του κατώτερου οισοφαγικού σφικτήρα υγρά αλλα και τροφές του στομάχου πολινδρομούν στο τελικό τμήμα του οισοφάγου. Ο συνεχής ερεθισμός του οισοφάγου από τα όξινα γαστρικά υγρά δημιουργεί στην άρχη τοπική ερυθρότητα - φλεγμονή την οισοφαγίτιδα που όταν παραμένει για αρκετό διάστημα χωρίς θεραπεία μπορεί να εμφανίσει στένωση η κάποια αιμορραγία ( αναιμία ). Σε βαρύτερες περιπτώσεις δημιουργούνται έλκη ( πληγές ) στον κατώτερο οισοφάγο. Τα βαρειά αυτά έλκη  παρουσιάζουν πολλές φορές στην ιστολογική εξέταση την εικόνα δυσπλασίας. Τότε τίθεται η διάγνωση του οισοφάγου Barrett ( προκαρκινική κατάσταση ). Σπανιότερα έχουμε και την εικόνα της νεοεξεργασίας.

Μορφές της διαφραγματοκήλης:

1. Ολιοσθαίνουσα διαφραγματοκήλη 85%:

Όταν η οισοφαγογαστρική συμβολή ανεβαίνει και βρίσκεται στο μεσοθωράκιο μαζί με τμήμα του στομάχου.

2. Παραοισοφαγοκήλη 10%

Όταν η γαστροοισοφαγική συμβολή βρίσκεται στην θέση της και τμήμα του θόλου του στομάχου ολισθαίνει στον θώρακα παραλλήλα με τον οισοφάγο. Μερικές φορές αυτή η κήλη χρεάζεται να χειρουργείται εκτάκτως λόγω συστροφής η περίσφιξης του στομάχου.

3. Μικτή κήλη 5%:

Όταν η οισοφαγογαστρική συμβολή ολισθαίνει στον θώρακα μαζί με τμήμα του στομάχου. Πρόκειται για μεγάλες κήλες που σπάνια μπορεί να περιέχουν στον σάκκο τους τμήμα εντέρου η και τον σπλήνα.

Παράγονταις κινδύνου εμφάνισης Διαφραγματοκήλης

• Παχυσαρκία όπως και κάθε αιτία που αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση 
• Εγκυμοσύνη 
• Χρόνιος βήχας, αποφρακτική πνευμονοπάθεια, κάπνισμα
• Απότομη άρση βάρους
• Βαρειά λιπαρά γεύματα και αλκοόλ
• Ηλικία:

Αυξάνει ο κίνδυνος για εμφάνιση της νόσου σε άτομα άνω των 50 ετών.

Συμπτώματα της νόσου

• Οπισθοστερνικός πόνος που προσομοιάζει πολλές φορές με αυτόν της στηθάνχης 
• Δυσφαγία, δισκολία στην κατάποση
• Δύσπνοια 
• Υποτροπιάζον λόξιγκας 
• Αδυναμία καταβολή ( λόγω αναιμίας ) 

Διαγνωστική προσέγγιση 

• Μία απλή ακτινογραφία θώρακος F μπορεί να αναδίξει την πάθηση όταν πρόκειται για εκσεσημασμένη διαφραγματοκήμη
• Η λήψη ακτινογραφιών μετά από βαριούχο γεύμα αναδεικνύει με ασφάλεια την νόσο. Μέθοδος όμως που τείνει να καταργηθεί 
• Ενδοσκοπικός έλεγχος. Η γαστροσκόπηση είναι μια εύκολη μέθοδος που διερευνά όλο το ανώτερο πεπτικό ( οισοφάγο - στομάχι - δωδεκαδάκτυλο ). Αποτυπώνει το μέγεθος της διαφραγματοκήλης διαγνώνει και άλλες συνοδές καταστάσεις όπως οισοφαγίτιδα - οισοφάγο Barrett - έλκος 12 δακτύλου - νεόπλασμα και λαμβάνονται εικόνες που τεκμηριώνουν την διάγνωση.
• Μανομετρία οισοφάγου είναι απαραίτητη εξέταση όταν ο ασθενής πρόκειται να χειρουργηθεί μετρούμε την κινητικότητα του οισοφάγου για να σχεδιάσουμε σωστά την επέμβαση.

Θεραπευτική προσέγγιση 

• Αναστολείς Η2 υποδοχέων για μείωση της έκκρισης γαστρικού υγρού
• Αναστολείς αντλίας πρωτονίων ( PPIs ) που αναστέλει την έκκριση γαστρικού υγρού βελτιώνοντας την παλινδρομική νόσο ( ΓΟΠ ) με υψηλα βέβαια ποσοστά υποτροπής γιαυτό σε πολλές περιπτώσεις συνιστάται μακροχρόνια χρήση PPIs προκειμένου να διατηρηθούν οι ασθενείς ασυμπτωματικοί.  
• Συνιστάται κατάκλιση 2 ώρες τουλάχιστον μετά το βραδινό γεύμα και το άνω ήμιση του σώματος σε 20 μοίρες γωνία από το υπόλοιπο με την χρήση μαξιλαριών
• Δίαιτα. Περιορισμός από σοκολάτες, καφέδες, βαρειά λιπαρά γεύματα, πικάντικα, κόκκινες σάλτσες κ.α

Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας

• Εκεί όπου αποτυγχάνει η φαρμακευτική αγωγή παρά την βελτίωση του δοσολογικού σχήματος για ικανό χρονικό διάστημα
• Δυσανεξία στο PPIs - παρενέργειες
• Νέοι ασθενείς με έντονη συμτωματολογία ( μεγάλη διαφραγματοκήλη ) για αποφυγή της δια βίου χορήγησης φαρμάκων χωρίς αποτέλεσμα
• Ασθενείς με μεγάλη παραοισοφαγοκήλη για τον κύνδηνο επιπλοκών ( συστροφής διάτρησης η αιμορραγίας ) 

​Χειρουργική αντιμετώπιση Διαφραγματοκήλης 

Η επέμβαση σήμερα γίνεται με γενική αναισθησία λαπαροσκοπικά ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις λώγο τεχνικών δυσκολιών μπορεί να μετατραπεί σε ανοικτή με μέση υπερομφάλια τομή.

Μέσω μικρών οπών 5-10mm εισάγονται εργαλεία λαπαροσκοπικής χειρουργικής και με την βοήθεια υπερήχων ( Ultracision ) γίνεται ανάταξη της γαστροοισοφαγικής συμβολής στην θέση της, αφού με ήπιους χειρισμούς απελευθερωθεί ο θόλος του σταμάχου από τον σπλήνα ( απολίνωση βραχέων γαστρικών αγγείων ). Στη συνέχεια παρασκευάζονται τα σκέλοι του διαφράγματος και συμπλησιάζονται με μεμονομένες ραφές. Έτσι επιτυγχάνεται η επαναφορά της διαμέτρου του οισοφάγειου τρήματος στο φισιολογικό. Τέλος ο θόλος του στομάχου "τυλίγεται" γύρω από τον οισοφάγο δημιουργώντας ένα "μαξιλαράκι" ενισχύοντας τον κατώτερο οισοφαγικό σφιγκτήρα ( θολοπτύχωση του στομάχου ), είτε κατα 270 μοίρες τεχνική κατά Toupet είτε κατά 360 μοίρες τεχνική κατά Nissen. 

Πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής θολοπτύχωσης κατά Nissen

• Ελάχιστος μετεγχειρητικός πόνος ( ανώδυνη μέθοδος ) 
• Διάρκεια νοσηλείας στη  κλινική 24-48 ώρες 
• Επάνοδος στις κανονικές δραστηριότητες σε 7 το πολύ ημέρες 
• Μείωση πιθανότητας επιπλοκών ( διαπύηση τραύματος, αιμορραγία, λοίμωξη αναπνευστικου, κ.α )   

​