Παραεδρικό απόστημα

Στην περιοχή του πρωκτού μια έντονη φλεγμονή μπορεί να οδηγήσει στην συλλογή υγρού (πύου),και να σχηματίσει κοιλότητα που ονομάζεται παραεδρικό απόστημα.

Οταν διαγνωσθεί φλεγμονή χρειάζεται να χορηγήσουμε αντιβίωση και αντιφλεγμονώδη για ένα διάστημα 3-4 ημερών,χωρίς όμως πολλές φορές να αποφευχθεί η δημιουργία αποστήματος,όπου επιβάλλεται η χειρουργική παροχέτευση της κοιλότητας.

Ανσυμβεί αυτόματη διάνοιξη του αποστήματος πρέπει και πάλι να παρέμβει ο χειρουργός για ποιό ευρεία παροχέτευση του υγρού,διάσπαση των διαφραγμάτων,ενοποίηση της κοιλότητας και κάποιο χειρουργικό καθαρισμό. 

Παραεδρικό συρίγγιο

Στις περισσότερες περιπτώσεις μετά την διάνοιξη του αποστήματος και την υποχώρηση της φλεγμονής εγκαταλείπεται μία μικρή οπή στο δέρμα περιπρωκτικά από όπου εξέρχονται κατά διαστήματα σταγόνες οροπυώδους η οροαιματηρού υγρού.

Τότε πλέον έχουμε την δημιουργία του παραεδρικού συριγγίου.

Το παραεδρικό συρίγγιο επομένως είναι ένας πόρος που έχει έξω στόμιο στο δέρμα και έσω στόμιο στον βλενογόνο του πρωκτού και συνήθως ψηλαφάται σαν μία χορδή.

Παραεδρικά η περιεδρικά συρίγγια πολυδεδαλώδη εμφανίζονται και σε άλλες συστηματικές παθήσεις όπως η φυματίωση η νόσος του Crohn κ.α.

Υπάρχουν και άλλα συρίγγια ,ορθοκολπικά, ορθοκυστικά (επικοινωνία με τον κόλπο η την ουροδόχο κύστη) που οφείλονται συνήθως σε ιατρογενείς κακώσεις από άλλες επεμβάσεις στην ελάσσονα πύελο.

Αιτιολογία της νόσου

Η δημιουργία αποστημάτων και κατ επέκταση συρίγγιων στην περιοχή οφείλεται στην απόφραξη των εκφορητίκων πόρων των αδένων που βρίσκονται εγκατεστημένοι στον βλενογόνο του πρωκτικού σωλήνα στο ύψος της οδοντωτής γραμμής,η εξ αιτίας κάποιας φλεγμονής μέσα σε διευρυσμένες εντερικές λάχνες.

Ταξινόμηση των συρίγγιων

Μεσοσφιγκτηριακά πρόκειται για απλά συρίγγια που αντιπροσωπεύουν το 70%.

Διέρχονται μεταξύ του έσω και έξω σφιγκτήρα.

Διασφιγκτηριακά συρίγγια σε ποσοστό 20-25% .Οπου ο πόρος του συριγγίου διαπερνά και τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα.θέλουν πολύ προσοχή και εμπειρία στην εκτομή τους,ώστε να αποφευχθεί η εμφάνιση ακράτειας.

Υπερσφιγκτηριακά(σπάνια)< 5% .Βρίσκονται μεταξύ ηβοορθικού μυός και ανελκτήρων του ορθού,αυτά χρειάζονται ειδική αντιμετώπηση.

Εξωσφιγκτηριακά 2%. Δευτερογενή συνήθως ιατρογενή η από πυελική φλεγμονή,η εξ αιτίαςτης νόσου του Crohn.

Πεταλοειδή συρίγγια είναι ένας τύπος που επεκτείνεται κυκλοτερώς στον κυτταρολιπώδη ιστό γύρω από το ορθό με άλλοτε άλλη πορεία.

Διαγνωστική προσέγγιση

Τα παραεδρικά συρίγγια λόγω της πολυπλοκότητάς τους αρκετές φορές είναι δυσίατα. Επομένως θέλει προσεκτική διερεύνυση προεγχειρητικά για σωστό σχεδιασμό της επέμβασης.Αφού μια αποτυχημένη επέμβαση μπορεί να διογκώσει το πρόβλημα και να βάλει σε περιπέτειες τον ασθενή.

Εχουμε τα εξής διαγνωστικά μέσα βήμα βήμα για καλύτερη τεκμηρίωση της πάθησης.

• Ιστορικό και η κλινική εξέταση(δακτυλική) που στις περισσότερες των περιπτώσεων αρκεί για την διάγνωση της νόσου.
• Συριγγογραφία με ακτινολογικό έλεγχο. Παλαιά μέθοδος που μερικές φορές προσφέρει ικανοποιητική διάγνωση.
• Ορθοσιγμοειδοσκόπηση όπου με ασφάλεια ανακαλύπτεται το έσω στόμιο του συριγγώδους πόρου.
• Διορθικό υπέρηχο χρειάζεται αρκετή εμπειρία για τον εντοπισμό του έσω στομίου.
• MRI πυέλου (μαγνητική τομογραφία) όπου με απόλυτη ακρίβεια εντοπίζουμε την πορεία του συριγγίου.

Θεραπεία

Η θεραπεία των παραεδρικών συριγγίων είναι αποκλειστικά χειρουργική.

Για τα απλά μεσοσφιγκτηριακά συρίγγια χρειάζεται ο εντοπισμός τους και στην συνέχεια διάνοιξη κατά μήκος και χειρουργικός καθαρισμός του ουλώδους ιστού, μεγάλη προσοχή στο να μην εγκαταληφθεί τμήμα του συριγγώδους πόρου που είναι η κύρια αιτία υποτροπής των συριγγίων.

Ολα τα υπόλοιπα υψηλά συρίγγια πρέπει να σχεδιασθούν σωστά αφού τα περισσότερα συμπεριλαμβάνουν τμήμα του έξω σφιγκτήρα.

Χειρουργική τεχνική για τα διασφιγκτηριακά και υπερσφιγκτηριακά συρίγγια

Αφού πρώτα χαρτογραφήσουμε τα συρίγγια με οξυζενέ η blue methylene  διεκβάλλουμε μήλη στον πόρο και στην συνέχεια εκτελούμε ευρεία συριγγεκτομή με σεβασμό στον έξω σφιγκτήρα.Στη συνέχεια στο κανάλι του εκταμέντος συριγγίου τοποθετείται ράμμα Nylon η λεπτό λάστιχο penrose. Μέθοδος seton.

'Ετσι ασκώντας πίεση στον έξω σφιγκτήρα, λόγω ισχαιμίας γίνεται σταδιακή εκτομή του, χωρίς όμως να διαχωρίζονται και να απομακρύνονται οι μυικές ίνες, αφού προλαμβάνει να επιτελεσθεί επούλωση και ουλοποίηση άνωθεν της περιοχής που έχει εκταμεί.

Αρα κάθε εβδομάδα χρειάζεται ο χειρουργός να επαναπροσδιορίζει την άσκηση πίεσης στους σφιγκτήρες. Έτσι σε διάστημα 4-6 εβδομάδων συνήθως αίρεται η πίεση, αφού είναι αρκετό για την πλήρη εκτομή του συριγγίου αποφεύγοντας την ακράτεια.

Μία νέα τεχνική που εφαρμόζουμε με την ομάδα μας εκεί όπου απαιτείται είναι η χρήση εύκαμπτου λεπτού συριγγοσκοπίου όπου με άμεση όραση ανακαλύπτουμε όλη την πορεία του πόρου επιτυγχάνοντας πλήρη εκτομή.